Sintesi dello studio e interpretazione dei risultati
In attesa della pubblicazione della nuova versione del DSM-V, ed essendo ancora molto poche le ricerche che si sono occupate di EDNOS, si è assistito a un notevole aumento degli studi interessati ai Disturbi dell’Alimetazione NAS, data anche la loro alta prevalenza (Fairburn et al., 2007; Rockert et al., 2007; Helverskov et al., 2010) e rilevante significatività clinica (Thomas et al., 2009; Turner et al., 2010).
Le ricerche che si sono occupate della BN sottosoglia, in previsione della revisione del criterio della frequenza nella diagnosi della BN (Wilson e Eldredge, 1991; Garfinkel, 1995; Sullivan et al.,1998; Crow et al., 2002; Walsh et al., 2004; Le Grange et al., 2006; Rockert et al., 2007; Spoor et al., 2007; Schmidt et al., 2008; Krug et al., 2008; Agras et al., 2009), hanno però presentato dei limiti importanti: i campioni di pazienti presi in considerazione erano poco numerosi, i soggetti valutati non avevano una diagnosi di BN sottosoglia per il solo criterio della frequenza, gli studi hanno utilizzato strumenti di valutazione non standardizzati, il gruppo di pazienti con diagnosi NAS non era messo a confronto con un gruppo di pazienti con diagnosi piena, e spesso non veniva considerata la variabile “risposta al trattamento” come variabile fondamentale per stimare l’utilità e la validità clinica del criterio di frequenza.
Lo scopo dello studio presentato (…) è stato quello di raccogliere ulteriori informazioni relativamente alle caratteristiche cliniche e all’esito del trattamento ambulatoriale di pazienti con diagnosi di BN sottosoglia per il criterio della frequenza, confrontati con pazienti aventi diagnosi di BN, conducendo una ricerca che potesse anche ovviare ai limiti presentati dagli studi condotti in precedenza. Attraverso l’analisi delle caratteristiche temperamentali, della sintomatologia alimentare e psichiatrica, e della risposta al trattamento, si è cercato di comprendere se i risultati ottenuti potessero essere in linea con quelli che sostengono che non vi sono differenze significative trala BNela BNsottosoglia, supportando, quindi, la necessità di modificare la soglia del criterio di frequenza nella diagnosi della BN.
Il campione preso in considerazione era costituito da 1389 pazienti, dei quali, secondo i criteri diagnostici del DSM-IV (APA, 1994), il 17.0% aveva ricevuto una diagnosi di BN sottosoglia (NAS BN) e il restante 83.0% una diagnosi di BN. Quest’ultimo gruppo è stato distinto in base ai due sottotipi di BN: il 65.3% presentava una diagnosi di BN “con condotte di eliminazione” (BNP) e il 17.7% una diagnosi di BN “senza condotte di eliminazione” (BNNP). Lo studio ha comportato il confronto fra i tre gruppi, con particolare attenzione a quello tra il gruppo NAS BN (senza distinzione di sottotipi) e gli altri due gruppi.
(…)
Sintetizzando i risultati ottenuti nel nostro studio, possiamo sostenere che i pazienti con diagnosi NAS BN presentano caratteristiche temperamentali per lo più simili a quelle dei pazienti con diagnosi di BN, una sintomatologia alimentare per lo più meno grave di quella dei soggetti con BN, e una percentuale minore di diagnosi di AN pregressa. Anche dal punto di vista dell’assetto psicopatologico, dimostrano livelli di psicopatologia inferiori a quelli della BN, anche se, differenziando i due sottotipi di BN, il gruppo NAS BN non si distingue dal gruppo BNNP in termini di ansia, di somatizzazione, e di pensieri e azioni ostili e aggressivi. Rispetto alla diagnosi piena, i pazienti NAS BN non si differenziano per la familiarità psichiatrica e per gli abusi accaduti nell’infanzia, mentre presentano percentuali pressoché minori per quel che riguarda gli abusi subiti (sessuali e fisici), i comportamenti autolesionistici (il farsi del male e il tentare il suicidio) e l’abuso di sostanze. Rispetto alla risposta al trattamento, dimostrano basse percentuali di dropout e una buona risposta al trattamento, con una significativa diminuzione della sintomatologia alimentare nel corso del trattamento e una buona percentuale di remissione parziale e totale.
I risultati ottenuti nel nostro studio, sono solo parzialmente in accordo con quelli rilevati in letteratura (Thomas et al. 2009; Agras et al. 2009; per una rassegna della letteratura: Wilson e Sysko, 2009) che evidenziano come non si riscontrino differenze significative relativamente alle caratteristiche cliniche, di personalità e di esito del trattamento tra pazienti con BN e pazienti con BN sottosoglia per il criterio della frequenza, e che sosterrebbero, quindi, l’abbassamento della soglia di frequenza per la diagnosi della BN. Gli stessi autori, tuttavia, ritengono che i limiti riscontrati nei vari studi non permettano ancora di trarre delle conclusioni definitive. Inoltre, per quel che riguarda il nostro studio, le caratteristiche cliniche e la risposta al trattamento della BN sottosoglia individuate, rivelano come, nonostante ci sia una minor gravità della sintomatologia alimentare e psichiatrica, e una buona risposta al trattamento, anche pazienti che presentano una frequenza minore di due volte alla settimana, presentano una significatività e una rilevanza clinica che è, per alcuni aspetti, simile a quella dei soggetti con diagnosi di BN e che non dovrebbe essere trascurata in quanto rilegata ad una categoria “residuale”. I risultati ottenuti, quindi, si possono considerare in linea con quelli degli studi che sostengono la necessità di modificare, per la diagnosi di BN nella nuova versione del DSM-V, la soglia del criterio di frequenza con lo spostamento da “due volte, in media, alla settimana” a “una volta, in media, alla settimana”, proponendo, eventualmente, l’inserimento di un livello di gravità da indicare per la diagnosi di BN. L’inserimento dei casi di BN sottosoglia all’interno della categoria diagnostica della BN, porterebbe, quindi, a risolvere quel paradosso nosologico nella diagnosi che vede gli EDNOS come delle sindromi residuali, quando, invece, la molteplicità di studi mettono in luce la loro alta prevalenza nei contesti clinici e non, il loro significativo livello di patologia alimentare e generale, e il loro rilevante decorso di malattia. Nella nuova versione del DSM-V, trala categoria EDNOSpermarrebbe la BN sottosoglia che si caratterizzerebbe perciò da crisi bulimiche e condotte inappropriate di compenso che avvengono, in media, meno di una volta alla settimana e/o per un periodo inferiore ai tre mesi. Questi cambiamenti, favorirebbero un inquadramento nosologico clinicamente più valido e utile sia per l’attività di diagnosi, sia per quella di trattamento e di prevenzione.
In collaborazione con:
Prof.ssa A.Favaro, Azienda Ospedaliera di Padova, 3° Servizio di Psichiatria, Centro Regionale per i Disturbi del Comportamento Alimentare
Prof. P.Santonastaso, Azienda Ospedaliera di Padova, 3° Servizio di Psichiatria, Centro Regionale per i Disturbi del Comportamento Alimentare